La incontinencia de esfuerzo (también llamada de estrés) es aquella forma de incontinencia que aparece cuando se realiza algún esfuerzo abdominal brusco, aumentando la presión abdominal, (por ejemplo, al toser, reir, estornudar, correr, saltar, levantar pesos, etc.). Es una de las formas más frecuentes de incontinencia.

La incontinencia de esfuerzo es un problema muy frecuente que afecta globalmente a un 40% de las mujeres mayores de 25 años (4 de cada 10). El número de mujeres afectadas así como la intensidad e importancia de las pérdidas de orina se incrementan rápidamente con la edad y con el número de embarazos.

La incontinencia por urgencia es la que aparece asociada a un deseo imperioso e incontrolable de orinar. Se debe a la contracción involuntaria del músculo de la vejiga (músculo detrusor). Las causas de este fenómeno son múltiples: enfermedad neurológica, inflamación crónica de la vejiga, irritación crónica de la vejiga por piedras u otros objetos extraños, obstrucción en la salida de la orina, tumores de la vejiga, etc. Sin embargo, en la mayor parte de los casos no se encuentra ningún tipo de alteración.

Finalmente, la incontinencia urinaria mixta es aquella forma de incontinencia en la que aparecen ambos componentes, de esfuerzo y por urgencia.

Existen muchos problemas relacionados con la debilidad del suelo pélvico: disfunciones miccionales crónicas (es decir, cuadros de dolor, dificultad al orinar, orinar frecuentemente...), prolapsos vaginales (caídas de las vísceras pélvicas que pueden llegar a asomar por la vagina), disfunciones intestinales (estreñimiento, incontinencia de gases o heces, etc.), dolor durante las relaciones sexuales y sobre todo, incontinencia urinaria.

Se conocen muchos factores que contribuyen al deterioro de estos músculos y ligamentos, condicionando problemas en el correcto funcionamiento de cualquiera de los órganos de la pelvis. El efecto es acumulativo, de manera que cuantos más factores de riesgo se tengan, mayor será la probabilidad de padecer una IU. Los más importantes son:

La obesidad
Factores hereditarios
El estreñimiento
La realización habitual de esfuerzos abdominales: deportistas, uso de instrumentos de viento, etc.
La menopausia
La edad
Las cirugías abdominales y pélvicas previas
El embarazo y parto

¿Cuáles son los factores que influyen en el deterioro del suelo de la pelvis? (pasar a párrafo correspondiente)

Los motivos por los que este músculo detrusor se contrae de esta forma involuntaria son muy numerosos, pero podemos concretarlos en los siguientes apartados:

Por enfermedades neurológicas: pacientes con lesiones de la médula espinal (parapléjicos, tetrapléjicos, etc.); enfermedades que afecten a la transmisión del impulso nervioso (diabéticos, alcohólicos, etc.); Parkinson; enfermedades cerebrales, etc.
Por enfermedades que causen irritación de la vejiga: tumores de la vejiga, infecciones urinarias, piedras o cálculos en la vejiga, inflamación crónica de la vejiga, etc.
Sin causa aparente, que es lo más frecuente.

Con esta finalidad se deben realizar algunas pruebas diagnósticas tales como:
Análisis de orina
Ecografía urológica
Estudio Urodinámico
Cisto-uretroscopia, etc.

Como ya se ha comentado previamente, el tratamiento de la IU no es único no homogéneo. Depende de factores tales como:

Tipo de IU que padece la paciente
Severidad de la IU
Repercusión de la IU en la vida social / familiar / laboral de la paciente
Edad de la paciente
Antecedentes médicos
Problemas médicos asociados que pueda padecer esa paciente

Como primer paso, cuando se valora una IU se deben analizar todos los factores que pueden ser modificados para así evitar o reducir la severidad de una incontinencia. En este sentido es muy importante conocer los diferentes tratamientos médicos que toma la paciente, procurando sustituir todos aquellos que puedan tener un efecto perjudicial. También se evitará el estreñimiento, la ingesta abundante de agua, el uso de prendas ajustadas, la atrofia vaginal, etc.

La IU de esfuerzo puede ser tratada mediante técnicas de rehabilitación / fisioterapia o con procedimientos quirúrgicos. La rehabilitación será la primera opción en casos de IU de intensidad leve o moderada. Respecto a la cirugía, ésta debería reservarse para aquellos casos de IU más severos o si no se han conseguido resultados satisfactorios con la rehabilitación.

En el caso de la IU por Urgencia, el primer paso consiste en determinar la posible existencia de factores que estén condicionando su aparición (cálculos de la vejiga, enfermedad neurológica, inflamación crónica de la vejiga, etc.). Si así fuera, las medidas iniciales irán encaminadas a solucionar y evitar estos factores. Este tipo de IU puede ser tratada mediante medicaciones específicas que reducen la capacidad de contracción del músculo de la vejiga. Otras formas de tratamiento son: electroestimulación, cirugía y otros tratamientos específicos.

En nuestra Unidad actualmente estamos utilizando los siguientes procedimientos quirúrgicos:

Sistema TVT (cortesía de GYNECARE)
Sistema REMEEX
Inyección de sustancias bajo el epitelio de la uretra

Como tratamiento único, en determinados casos de IU de esfuerzo, IU por urgencia o prolapso vaginal, generalmente aquellos casos con menor severidad o en los que no sea aconsejable la intervención quirúrgica o la paciente no desee ser intervenida.
Como tratamiento asociado a la cirugía en casos de IU de esfuerzo severa. En este caso se consigue mejorar los resultados a muy largo plazo y se evita la aparición de nuevos problemas relacionados con el suelo pélvico.
Como prevención de la IU tras el parto o la cirugía de la pelvis (ver programa para la prevención de la IU tras el parto o cirugía). En este caso se trata de mujeres que no padecen de una IU pero que sí han estado sometidas a procesos de riesgo para desarrollarla en un futuro más o menos lejano.

En la segunda fases se procede a la electroestimulación de la musculatura pélvica (gimnasia pasiva). Mediante la colocación de electrodos sobre la piel o en la vagina se provocan contracciones de éstos. La intensidad de la contracción, frecuencia, etc. dependerá del tipo de rehabilitación que se precise.

En la última fase se enseña a las pacientes a realizar determinados ejercicios (gimnasia activa) para mantener un tono y un desarrollo muscular adecuado. Para esta fase puede ser de utilidad los dispositivos denominados “conos vaginales”.

Los resultados de la rehabilitación del suelo pélvico son muy satisfactorios. La mayor parte de los grupos con amplia experiencia reconocen que estos resultados son semejantes a los que se alcanzan con las técnicas quirúrgicas o con otros procedimientos. Globalmente se consigue un porcentaje de curación superior al 80%.

También se ha demostrado que la rehabilitación preventiva tras el parto o la cirugía consigue evitar la aparición de una IU en aproximadamente el 85% de las mujeres. En algunos países con mayor tradición en este tipo de terapias (Francia, Bélgica, etc.), esta opción se ofrece de manera rutinaria a todas las mujeres.

El programa básico consiste en 2 ó 3 sesiones de unos 30 minutos. Dichas sesiones son impartidas por una especialista en patología del suelo pélvico. Los objetivos que se pretenden en estas sesiones son los siguientes:

Valoración por una especialista del tono, desarrollo y situación general de la musculatura del suelo de la pelvis tras
Se proporcionan una serie de instrucciones y consejos higiénicos para que las pacientes sepan lo que tienen y lo que no tienen que hacer para evitar problemas de incontinencia
Se enseñan una serie de ejercicios para recuperar y mantener el tono muscular

Se recomienda empezar este tipo de rehabilitación preventiva en las primeras 4-6 semanas tras el parto o la intervención quirúrgica. Los grupos que mayor experiencia tienen en este tipo de programas reconocen que es posible evitar la aparición de una IU hasta en el 85% de las mujeres que se someten a este tipo de programas.

En nuestra Unidad hemos intervenido quirúrgicamente a más de 400 mujeres con Incontinencia Urinaria de esfuerzo. Los resultados obtenidos se resumen a continuación (revisión hasta Abril 2004)

52 pacientes tratadas en nuestra unidad en el último año
Número de sesiones necesarias: 22’1 media (12 – 32)
Resultados (eficacia):

Forma de evaluación: Cuestionario Calidad Vida; Escala Analógica visual; determinación número de pérdidas semanal
Situación de las pacientes:
Secas completamente: 37 ( 78’73%)
Clara mejoría: 8 (17’02%)
Sin cambios: 2 (4’25%)
Empeoramiento: 0
Complicaciones: ninguna
Abandonos del tratamiento: 5
Por problemas laborales, disponibilidad de tiempo: 4
Por coste del procedimiento: 1

RESULTADOS EN LA CORRECCIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA MEDIANTE EL SISTEMA TVT (actualizados hasta abril 2004):

285 pacientes a las que se les ha implantado un TVT (2’5 años de experiencia)
En 1/3 de los casos se trataba sólo de un TVT; en los 2/3 restantes fue necesario corregir más de 1 problema asociado (cistocele, rectocele, etc.)

RESULTADOS EN LA CORRECCIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA MEDIANTE CERVICO-URETROPEXIA POR VÍA VAGINAL SEGÚN TÉCNICA DE RAZ:

156 pacientes

RESULTADOS EN LA CORRECCIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA MEDIANTE COLPOSUSPENSIÓN DE BURCH:

45 PACIENTES

RESULTADOS EN LA CORRECCIÓN DE LA INCONTINENCIA URINARIA MEDIANTE OTRAS TÉCNICAS:

20 PACIENTES

RESULTADOS DE LA CORRECCIÓN DE LOS PROLAPSOS GENITALES MEDIANTE EL EMPLEO DE MALLAS DE POLIPROPILENO (actualizados hasta abril 2004):

Procedimientos realizados: 208 pacientes

184 cistoceles
102 rectoceles

Grado de satisfacción de las pacientes:

Satisfacción completa: 178 (85,5%)
Satisfacción incompleta: 18 (8’6%)
Fracaso en la corrección: 12 (5’7%)

Complicaciones:

Erosión vaginal: 14 (6’7%)
Dispareunia: 20 (9’6%)
Recidiva: 13 (6,25%)

RESULTADOS DE LA UNIDAD EN LA RECONSTRUCCIÓN DE VASECTOMÍAS (actualizados hasta abril 2004):

Número de pacientes operados: 62 pacientes
Seguimiento medio tras la cirugía: 16,3 meses (26 meses – 1 mes)
Resultados:

Normalización del seminograma (>20 Millones de espz. /ml; movilidad total > 35%; movilidad +++ >15%): 45/62 = 72’6 %
Aparición de espermatozoides en el eyaculado sin alcanzar la normalización: 11/62 = 17,7%
Persiste la azoospermia: 6/54 = 9’7 %
Embarazos: 31/62 = 50% (se han perdido 10 pacientes durante el seguimiento). En 5 casos, los embarazos aparecieron en varones que no habían recuperado la calidad seminal por completo.

Tiempo en alcanzar máxima calidad del seminograma: 3,2 meses (1-9 meses)
Tiempo en producirse el embarazo: 7,5 meses (2 – 25 meses)

Resultados conseguidos: los resultados se han elaborado a partir de las respuestas dadas por las pacientes en un cuestionario de calidad de vida.

Satisfacción completa de la paciente: 361 pacientes de 415 operadas = 87%
Mejoría significativa pero no total: 23 pacientes de 415 operadas = 6%
No satisfechas con los resultados (continúan mojándose, tienen problemas al orinar, etc.): 31 pacientes de 415 operadas = 7%
Por tanto, el 93% de las mujeres que hemos operado considera que su situación es totalmente normal o claramente mejor que antes de la intervención y no dudan en que la cirugía ha merecido la pena.

Hay muchas formas diferentes de incontinencia urinaria, es necesario un diagnóstico exacto para su correcto tratamiento
La aparición de una incontinencia de esfuerzo se relaciona fundamentalmente con la edad, el número de embarazos y los antecedentes de cirugías pélvicas
La incontinencia de esfuerzo afecta a 4 de cada 10 mujeres mayores de 25 años
Uno de los tratamientos más eficaces es la prevención tras el parto, cesárea o intervención quirúrgica
La prevención consiste en un programa de rehabilitación específico del suelo pélvico
Mediante este programa de rehabilitación se pueden evitar la aparición de una incontinencia en mas del 80% de los casos
Las nuevas técnicas quirúrgicas (procedimientos mínimamente agresivos) están consiguiendo, en manos experimentadas, unos excelentes resultados (porcentaje de satisfacción de las mujeres operadas superior al 93%).