En algunos estudios rigurosos se ha llegado a la conclusión de que en varones de entre 50 y 80 años, la presencia de síntomas asociada a la HPB era la siguiente:

19% de los varones no tenían síntomas
67% tenían síntomas leves
13% tenían síntomas moderados
1% tenían síntomas severos

Sin embargo, no hay una correlación directa entre tamaño de la próstata y síntomas. La gravedad de la sintomatología depende sobre todo de la obstrucción causada por la próstata en la salida de la orina desde la vejiga. Esta obstrucción es debida a:

Obstrucción mecánica causada por la propia próstata: producida por la compresión que la próstata causa sobre la uretra, con el consiguiente aumento de la resistencia a la salida de la orina.
Obstrucción dinámica causada por la contracción de las fibras musculares de la próstata. Esta contracción va a incrementar el grado de resistencia al vaciado vesical.
Modificación de la respuesta del músculo de la vejiga (músculo detrusor) a la obstrucción. El músculo detrusor puede experimentar una disminución en su capacidad de contracción para vaciar la vejiga como consecuencia de incrementos en la resistencia al vaciado. Esta disminución condicionará una mayor dificultad en la salida de la orina (se incrementa la resistencia y disminuye la fuerza impulsora).

Los síntomas de la HPB se clasifican en dos grandes grupos: síntomas irritativos y síntomas obstructivos.

Con respecto a los síntomas irritativos, éstos consisten en frecuencia (orinar con mayor frecuencia de la normal); nicturia (necesidad de orinar por las noches); urgencia (necesidad de ir imperiosamente a orinar); dolor vesical; etc.

Los síntomas obstructivos son los siguientes: chorro débil, dificultad o vacilación al comenzar la micción, sobre todo cuando se ha retenido la orina durante un largo período de tiempo, chorro entrecortado, goteo postmiccional abundante, vaciado incompleto de la vejiga, retención de orina, etc.

Para valorar de una forma objetiva la sintomatología se han diseñado varios índices sintomáticos. El más ampliamente utilizado es el cuestionario IPSS (ENLACE).

La enfermedad puede seguir un curso evolutivo progresivo hasta la aparición de complicaciones secundarias. Por lo general, la aparición de una complicación va a requerir un tratamiento quirúrgico de la próstata, además de alguna otra intervención para resolverla. Las principales complicaciones son:

Infección del tracto urinario
Hematuria o sangrado por la orina
Formación de cálculos o piedras en la vejiga
Retención urinaria o incapacidad para vaciar la vejiga
Hidronefrosis e insuficiencia renal secundaria
Incontinencia por rebosamiento
Lesión vesical: aparición d divertículos, trabeculación, etc.

En la evaluación inicial de todos los pacientes que refieren síntomas de HPB se recomienda la realización de:

Historia clínica y Exploración física detalladas, incluyendo tacto rectal
Documentar, de forma objetiva, el nivel de los síntomas. Para ello es de gran utilidad recurrir a las escalas sintomáticas. La más ampliamente utilizada es el IPSS (International Prostatic Sintomatic Scale). La puntuación obtenida al aplicar esta escala permite tener una idea muy aproximada de la gravedad y evolución de la enfermedad.
Examen del sedimento urinario
Determinación del PSA en sangre: el PSA (Antígeno Prostático Específico) es una proteína de la próstata cuya presencia en la sangre sirve para detectar muy precozmente tumores de esta glándula. La elevación de este valor es sugerente (pero no definitiva) de cáncer de próstata.
Flujometría: prueba no invasiva que permite conocer y medir el volumen de orina que se expulsa en cada unidad de tiempo. De esta forma se puede tener una idea aproximada del grado de obstrucción que pudiera estar condicionando la próstata.
Determinación del volumen residual de orina (orina que permanece en la vejiga tras una micción). Se suele medir mediante ecografía vesical antes y después de una micción.
Ecografía urológica: se debería realizar necesariamente en los pacientes que presenten alguno de los siguientes síntomas:

hematuria o sangrado por la orina,
infección urinaria,
insuficiencia renal,
historia previa de litiasis renal,
cirugía previa sobre las vías urinarias.

Uretrocistoscopia: sólo debe realizarse en varones con enfermedad muy evolucionada, antecedentes de hematuria, estenosis de la uretra o factores de riesgo como son una historia previa de uretritis o lesiones de la uretra, cáncer de vejiga o cirugía previa sobre el tracto urinario inferior.

Basándose en las opciones terapéuticas actualmente existentes, una comisión del US Department and Human Services, propuso las siguientes recomendaciones:

Los pacientes con síntomas leves de HPB deberían ser objeto de seguimiento (actitud expectante). El paciente será controlado con una periodicidad anual.
Los pacientes con síntomas moderados o severos deberían ser informados acerca de las ventajas e inconvenientes de la pauta de tratamiento expectante, del tratamiento farmacológico y de las opciones quirúrgicas. El paciente debe ser el que elija la opción terapéutica a partir de la información proporcionada. En este tipo de pacientes no hay una indicación definitiva y clara para recomendar una cirugía.
Los pacientes que presenten alguna de las complicaciones de la enfermedad: retención urinaria, infecciones urinarias de repetición, hematuria macroscópica, piedras en la vejiga, insuficiencia renal, etc. son candidatos a intervención quirúrgica. En estos casos existe una clara indicación médica para recurrir a procedimientos quirúrgicos.

Terapia Espectante: La conducta expectante es apropiada para pacientes con síntomas leves (IPSS <8) en los que se haya excluido el cáncer de próstata. También puede ser aconsejable en pacientes con una sintomatología más florida pero que no estén demasiado molestos con ella. En estos pacientes se debe:

Hacer una serie de recomendaciones acerca de hábitos de vida saludables: comidas que se deben evitar (café, picantes, alcohol, etc.); evitar la elevada ingesta de líquidos por la noche, etc.
Recomendar realizar revisiones periódicas

Terapia médica: Son muy numerosos los productos farmacéuticos actualmente disponibles para el tratamiento de la HPB. Los más importantes son los siguientes:

Fitoterapia: Se trata de productos considerados como extractos de plantas o suplementos alimenticios. La mayoría de ellos contiene ácidos grasos, alcoholes, triterpenos y esteroles pero no está claro cuál de todos esos productos actúa sobre la próstata. Son necesarios todavía estudios más concretos acerca de su eficacia, mecanismo de acción, valor terapéutico, etc.
Alfa-bloqueantes: Actúan bloqueando los receptores adrenérgicos del músculo liso de la próstata y cuello vesical, induciendo su relajación. Como consecuencia de ello reducen el grado de obstrucción sobre la uretra (componente dinámico). El uso de este tipo de productos ha demostrado, en ensayos clínicos controlados, mejoras claras en la sintomatología, reduciéndose el valor del IPSS en hasta el 60% de media. Los síntomas obstructivos e irritativos mejoran rápidamente (en 1-2 semanas) tras iniciar el tratamiento. El principal inconveniente de este tipo de fármacos es la incertidumbre acerca de su eficacia a largo plazo.
Inhibidores de la 5 alfa reductasa: Son fármacos que causan una inhibición de la enzima 5a reductasa. Esta enzima convierte la testosterona en dihidro-testosterona (DHT). La DHT es la hormona de la que depende fundamentalmente la próstata para se crecimiento y desarrollo. Este fármaco provoca, por tanto, una reducción importante en el volumen de tejido prostático, sobre todo del tejido epitelial y de la zona posterior. Los pacientes que responden más favorablemente a este tratamiento son aquellos que tengan un volumen de próstata grande (mayor de 40 cc.). La mejoría sintomática tarda en alcanzarse varios meses desde el inicio del tratamiento. La puntuación del IPSS se reduce, de media, en un 30%. Los cambios conseguidos se suelen mantener durante al menos 5 años.

Tratamiento quirúrgico: el tratamiento quirúrgico deberá indicarse en pacientes que presenten complicaciones de la HPB, que no se logren controlar adecuadamente con los medicamentos habituales o que demanden una solución definitiva a su problema. Hay que dejar muy claro que, al margen de las indicaciones absolutas para la cirugía (cuando aparecen complicaciones importantes), en las demás situaciones será el propio paciente el que establezca la indicación para la operación. La tolerancia a los síntomas varía enormemente entre diferentes pacientes, de manera que lo que para unos es muy tolerable, para otros es insoportable y desean una cirugía que les alivie rápidamente sus síntomas.

Los procedimientos quirúrgicos actualmente disponibles son los siguientes:
Resección transuretral de próstata (RTU)
Adenomectomía abierta
Otras técnicas mínimamente invasivas

Cerca del 95% de los procedimientos quirúrgicos que se realizan actualmente se hacen mediante RTU. A través del conducto de la orina se accede hasta la próstata, la cual se va recortando en fragmentos o virutas que finalmente se extraen. Con este procedimiento la sintomatología mejora en un 70-90% y se alcanzarán flujos postmiccionales superiores a 15-20 ml/s con casi absoluta seguridad.

La adenomectomía abierta se debe reservar para aquellos pacientes que tengan una próstata muy voluminosa, grandes cálculos intravesicales, divertículos voluminosos que deban ser extirpados o en caso de pacientes con estrecheces de la uretra en los que no sea posible acceder hasta la próstata mediante la vía transuretral. Se trata de una cirugía con una tasa de complicaciones de alrededor del 10% y con una mortalidad menor del 1%. Los resultados conseguidos son semejantes a los alcanzados con la RTU.

Recientemente ha comenzado a emplearse el láser de Neodimio-Yag para la coagulación o vaporización de la próstata a través de un acceso transuretral. Los datos actualmente disponibles, con escaso tiempo de seguimiento, sugieren que con esta técnica se consigue una mejoría significativa de la sintomatología pero no se alcanza el mismo efecto sobre el flujo urinario que se consigue con las clásicas técnicas de extirpación de la próstata. La pérdida de sangre es mucho menor, los pacientes deben de llevar sonda un período más corto de tiempo y las molestias posquirúrgicas son menores.

El tratamiento mediante hipertermia (temperatura >45º C) o hipotermia (temperatura <45ºC) se basa en la utilización de ondas electromagnéticas de frecuencia superior a 200 MHz, radiofrecuencia o ultrasonidos de alta intensidad para producir calor y causar lesiones en el tejido prostático. Temperaturas superiores a 45-50º C provocan coagulación de los tejidos. Las temperaturas inferiores no tienen un efecto claro sobre el tejido prostático. Los resultados de estudios preeliminares sugieren que la hipertermia logra, a corto plazo, una mejoría de los síntomas y del flujo urinario mayor que la conseguida con medicación pero inferior a la alcanzada con las técnicas quirúrgicas clásicas.

La utilización de prótesis intraprostáticas, dispositivos metálicos que se colocan en la uretra prostática para evitar el efecto compresivo de la próstata, se deben emplear en pacientes con grandes dificultades miccionales o complicaciones severas y gran riesgo quirúrgico.

Como conclusión, podemos afirmar que hoy por hoy los mejores resultados en términos de mejoría sintomática y de incremento del flujo se consiguen con las técnicas de adenomectomía abierta o de RTU de próstata. A largo plazo se suele producir un sobrecrecimiento adenomatoso que puede hacer necesaria una segunda intervención con el paso del tiempo. Se considera que tras 10 años de la primera cirugía, va a ser necesaria una reintervención en el 25% de los casos.