El urólogo-andrólogo debe valorar a los varones con esterilidad, tratando de diagnosticar los problemas que pueden ser solucionados, lo que permitiría al varón recuperar su fertilidad. En los casos que vayan a requerir la utilización de técnicas de reproducción asistida también va a ser necesaria dicha evaluación andrológica para descartar determinados problemas (principalmente genéticos) que puedan existir.

A la hora de determinar las causas por las que una pareja no logra tener un hijo, los especialistas atribuyen la misma importancia a la esterilidad masculina que a la femenina. La esterilidad del varón explica un 40 por ciento de los casos de parejas infértiles, porcentaje muy similar al atribuible a los problemas de esterilidad de la mujer. El resto de las situaciones se reparte a partes iguales (un 10 por ciento) entre factores mixtos, que afectan a ambos miembros de la pareja, y causas desconocidas.

En opinión del doctor Ignacio Galmés, jefe de la Unidad de Andrología de la Clínica Belén de Madrid, una gran parte de los casos de esterilidad masculina tiene una causa concreta que puede ser identificada. “La presencia de varicocele (un conjunto de venas dilatadas alrededor de los testículos), las infecciones en las vías seminales (conductos que transportan el semen desde los testículos) y la existencia de obstrucciones en los órganos genitales explican, junto a factores genéticos y congénitos que condicionan la producción de espermatozoides, el 70 por ciento de los casos aproximadamente, mientras el 30 por ciento restante de las situaciones sigue sin tener una causa conocida”, indica el doctor Galmés.

Algunas investigaciones señalan distintos factores ambientales como la exposición a radiación, pesticidas o sustancias tóxicas utilizadas en la industria junto al tabaquismo como responsables de numerosos casos de la esterilidad masculina en las últimas décadas. No obstante, según el doctor Galmés, “no se conoce con precisión la influencia exacta de estos factores en el deterioro de la calidad del semen. Salvo en situaciones concretas en lo que ha habido una exposición continuada en el tiempo a dosis elevadas de estas sustancias, no podemos considerar estos factores como causas determinantes de infertilidad”.

En la siguiente tabla se recogen las principales causas de esterilidad masculina encontradas en nuestra Unidad de Andrología sobre un total de más de 1500 parejas estudiadas:

Varicocele (36%): El varicocele no es más que la dilatación anormal de las venas del testículo. En la mayor parte de los casos afecta al testículo izquierdo. Se trata de un problema muy frecuente aunque no en todos los casos su presencia implica que el paciente tenga una esterilidad. No se conoce con exactitud el mecanismo por el cual el varicocele actúa reduciendo la capacidad del testículo para formar espermatozoides. Su corrección quirúrgica, en casos seleccionados, consigue la recuperación de la calidad del semen en cuanto a número de espermatozoides, mejorando consecuentemente la probabilidad de tener un embarazo de forma natural.
Azoospermia obstructiva (17%): Se habla de azoospermia cuando no se encuentran espermatozoides en el semen. Si esa ausencia de espermatozoides es debida a un problema de obstrucción en su salida, entonces hablamos de azoospermia obstructiva. Las causas de esta obstrucción pueden ser múltiples:

Pacientes sometidos previamente a una vasectomía (la vasectomía no es más que una forma voluntaria de azoospermia obstructiva)
Pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas en la zona inguinal o escrotal y que como consecuencia de la cirugía se ha causado una obstrucción en los conductos de salida de los espermatozoides.
Pacientes con antecedentes de inflamación en los testículos que han causado obstrucción de los mismos
Azoospermia secretora (15%): Por el contrario, se habla de azoospermia secretora cuando la causa de la ausencia de espermatozoides en el semen se debe a que el testículo no los está produciendo. Los motivos para ello pueden ser:

Problemas genéticos
Problemas hormonales
Antecedentes de enfermedad del testículo: infección, traumatismo, etc.

El planteamiento general en nuestra Unidad de andrología es el de hacer siempre un estudio del varón. La orientación y objetivo de este estudio será:

Buscar posibles causas tratables en la esterilidad masculina, tratando de mejorar la calidad del semen y pretendiendo resolver el problema de esterilidad que presenta el paciente.
Descartar problemas genéticos en aquellos casos en los que el deterioro de la calidad seminal sea muy grande y vayan a ser sometidos a técnicas de reproducción asistida.
En pacientes con azoospermia (ausencia de espermatozoides en el semen), el estudio estará también dirigido a la búsqueda y localización de espermatozoides para ser utilizados en ciclos de Fecundación “in vitro” (FIV).

Desde nuestra perspectiva, no parece lógico prescindir de una evaluación del varón, enfocando la solución del problema directamente hacia las técnicas de reproducción asistida, sobre todo cuando un elevado porcentaje de varones van a tener, como causa de su esterilidad, un problema solucionable con porcentajes de éxito iguales o superiores a los alcanzados por las técnicas de reproducción asistida.

En la actualidad se dispone de tratamientos que permiten a un gran número de varones estériles recuperar su capacidad reproductiva. Estas terapias actúan directamente sobre la causa de la infertilidad alcanzándose porcentajes de éxito bastante elevados. En opinión del Dr. Galmés, “algunos tratamientos permiten al paciente recuperar su fertilidad en un porcentaje de casos elevado, mayor incluso que el ofrecido por las técnicas de reproducción asistida”.

Los problemas masculinos en los que se consiguen mejores resultados son los siguientes:

Reconstrucción microquirúrgica de vasectomías previas (VVT): en nuestras manos estamos consiguiendo un 75-80% de casos en los que se llega a normalizar el seminograma.
Obstrucción de eyaculadores: situación caracterizada por la obstrucción en los conductos de salida de los espermatozoides en la zona de la próstata. En este tipo de situaciones estamos consiguiendo un porcentaje de normalización del seminograma de hasta el 60%
Varicocele: la corrección quirúrgica del varicocele, en casos seleccionados consigue hasta un 45% de casos en los que el seminograma alcanza unos valores normales.
Infección seminal: con un tratamiento antibiótico oportuno es posible que hasta el 40% de los varones recuperen su fertilidad normal.
Alteraciones hormonales: los tratamientos hormonales sustitutivos consiguen el restablecimiento de una producción normal de espermatozoides en un 35% de los casos.
Alteraciones de la erección o de la eyaculación: los problemas de esterilidad debidos a alteraciones de la erección o de la eyaculación suelen tener una fácil solución con las modernas terapias existentes para este tipo de problemas.

Desde nuestro punto de vista, se debe recurrir a las técnicas de reproducción asistida en las siguientes circunstancias:

Cuando después de una información completa y veraz, la pareja así lo decide.
Cuando no se encuentra la causa de la esterilidad masculina
Cuando la causa de la esterilidad masculina no tiene solución o ésta consigue unos porcentajes de éxito muy reducidos (inferiores a los ofrecidos por las técnicas de reproducción asistida)
Cuando se ha instaurado un tratamiento para solucionar el problema masculino y este tratamiento no ha conseguido resultados satisfactorios.
Cuando existe un problema en ambos miembros de la pareja y por parte del factor femenina resulta completamente necesaria la utilización de una técnica de FIV.

El factor masculino es causa de la esterilidad conyugal en más de la mitad de los casos
Es posible establecer un diagnóstico del problema que condiciona la esterilidad masculina en más del 75% de los casos.
Hasta en el 40% de los casos las alteraciones del varón pueden ser tratadas.
Los resultados conseguidos al tratar determinadas causas de esterilidad masculina pueden ser muy favorables, mayores incluso que los conseguidos con las técnicas de reproducción asistida
Los mejores resultados se consiguen en casos de obstrucción secundaria a vasectomía previa (reversión de vasectomía); tratamiento de la obstrucción de conductos eyaculadores, corrección del varicocele, tratamiento de las infecciones de la vía seminal, tratamiento de las alteraciones hormonales, etc.
Al actuar sobre el factor causal, corrigiéndolo, no sólo se soluciona el embarazo actual sino también futuros embarazos, ya que se restablece definitivamente la fertilidad del varón.
En determinadas situaciones, sobre todo cuando existen alteraciones seminales severas, es aconsejable el estudio del varón para descartar problemas genéticos como causa de la esterilidad. Estos problemas genéticos podrían ser transmitidos al embrión si no son conocidos.